Методические рекомендации

Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздрава России 7 декабря 2012 г., протокол № 11.

Рецензенты:

Н.В. Симашкова – доктор медицинских наук, заведующая отделом по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма Научного Центра психического здоровья РАМН;

Е.В. Корень – кандидат медицинских наук, руководитель отдела психической патологии детского возраста ФГБУ МНИИП Минздрава России. М15 Макушкин Е.В., Ретюнский К.Ю., Шалимов В.Ф., Калачева И.О. Консультативно-диагностическая и психокоррекционная помощь детям с расстройствами социального функционирования (тики, энурез, заикание):

Методические рекомендации. – М.: ФГБУ “ГНЦССП им. В.П.Сербского” Минздрава России, 2013. – 19 с. В работе представлены клинико-динамические особенности системных расстройств в детском и подростковом возрасте (на модели тиков, энуреза, заикания).

Определены клинические критерии ранней диагностики системных расстройств с затяжным неблагоприятным течением. Разработана новая технология медико-психологосоциальной реабилитации. Для организаторов здравоохранения, руководителей психиатрических учреждений, научных работников, детских психиатров, клинических психологов, педагогов и социальных работников.

Перечень сокращений и условных обозначений терминов

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра;

ПС – патологическая система; СР – системные расстройства;

ОИП – общий интеллектуальный показатель;

КЭЭГ – компьютерная электроэнцефалография.

 В настоящее время системные нарушения рассматривают как клиническую группу и относят к пограничным психогенным заболеваниям.

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о стремительном увеличении числа пограничных нервно-психических расстройств в детско-подростковой популяции РФ.

Ведущее место среди них занимают непсихотические психические расстройства резидуально-органического генеза. Под влиянием различных патогенных факторов внешнего и внутреннего порядка, действующих во внутриутробный, перинатальный и ранний постнатальный периоды, меняется реактивность поврежденного мозга, функциональная декомпенсация которого проявляется клинически выраженными состояниями пограничного характера.

С позиций онтогенетического подхода динамика пограничных расстройств и коморбидных им нарушений в полной мере определяется возрастным этапом нервно-психического реагирования.

В МКБ-10 значительная часть пограничных нарушений раннего возраста приведена в разделе F9: “Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте”, среди которых большинство синдромов в отечественной детской психиатрии рассматривались как проявления невротических и неврозоподобных расстройств. К ним, в частности, относились так называемые “системные” или “моносимптомные” неврозы, представленные изолированными или доминирующими моносимптомами.

Выделение различных форм системных неврозов было связано с тем, что их патогенез и клиническая картина обусловлены нарушениями деятельности соматических функциональных систем, многоуровневых сложных рефлекторных образований.

При этом конституциональная (генетически детерминированная) “слабость” той или иной функциональной системы предопределяет избирательность расстройств.

Клинико-психопатологическое и клинико-динамическое исследование системных неврозов позволяет утверждать, что их затяжное течение определено влиянием факторов “почвы”, прежде всего резидуально-органической церебральной недостаточностью, возникающей вследствие ранних поражений головного мозга.

К наиболее распространенным в детской популяции системным расстройствам относят тики, энурез, заикание.

Частота тикозного расстройства и энуреза у детей в возрасте 3–6 лет варьирует в диапазоне от 10 до 20%, заикания – 3–7%. По достижению юношеского и взрослого возраста указанные СР сохраняются на протяжении всей жизни у 1–2% популяции.

Основанием для синдромологического подхода к классификации тиков (F95), неорганического энуреза (F98.0) и заикания (F98.5) в гетерогенную группу F9 МКБ-10 инновационного подхода послужил возраст манифестации СР и их клиническое содержание.

К сожалению, как показала практика, симптоматическая терапия указанных нарушений отличается малой эффективностью. В этой связи изучение патогенетических закономерностей и создание оптимальных методов лечения таких расстройств с позиции биопсихосоциального подхода на современном этапе представляется достаточно перспективным.

Затяжное течение СР оказывает серьезное влияние на развитие и формирование личности ребенка, нарушает социальное функционирование и обеспечивает стойкую социальную дезадаптацию.

Серьезным препятствием в решении проблемы тиков, энуреза, заикания является недостаточная изученность этиологии и патогенеза, не до конца разработанные принципы терапии, как следствие, невысокая результативность лечения.

Оптимизация лечебно-реабилитационного процесса детей и подростков с СР требует разработки способов их лечения и профилактики в условиях внебольничных, консультативнолечебных учреждений, включая полипрофессиональный и межведомственный подход, с опорой на первичные звенья общесоматической службы.

Целью настоящих рекомендаций стало выявление клиникодинамических особенностей системных расстройств в детском и подростковом возрасте (на модели тиков, энуреза, заикания), описание клинических и параклинических закономерностей их возникновения, динамики для разработки патогенетически ориентированной программы комплексных медико-психологопедагогических реабилитационных мероприятий.

В соответствии с поставленной целью изучались клинические закономерности возникновения и динамики тиков, энуреза и заикания в онтогенетическом аспекте; была разработана типология коморбидных состояний при тиках, энурезе и заикании в зависимости от возрастных уровней нервно-психического реагирования.

С помощью нейрофизиологических, нейропсихологических и ультразвуковых методов диагностики исследованы особенности патогенеза клинических форм указанных системных расстройств. Разработана комплексная программа лечебно-реабилитационных мероприятий для детей и подростков с СР.

Комплексному клинико-параклиническому исследованию были подвергнуты 287 детей и подростков обоего пола в возрасте от 6 до 17 лет с СР (основная группа).

Критерии включения: СР (тики, энурез, заикание) у детей и подростков, отвечающие диагностическим критериям МКБ-10; длительность непрерывного течения СР с момента манифестации не менее 3 лет;

ОИП по шкале Векслера во всех случаях не ниже среднего уровня (90–109 баллов); резистентность к предпринимаемой ранее терапии (отсутствие значительного улучшения или стойкой ремиссии).

Критерии исключения: симптоматические формы тиков, энуреза, заикания, возникшие в результате структурных поражений мозга при последствиях менингоэнцефалита, острого отравления, черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, приема лекарственных препаратов, при умственной отсталости, нейродегенеративных заболеваниях ЦНС, эпилепсии и шизофрении.

Контрольное сравнение проводилось с аналогичными показателями 30 одновозрастных детей и подростков, посещавших общеобразовательные средние школы.

Учитывая сравнительно-возрастной (онтогенетический) подход к исследованию, пациенты с СР были разбиты на возрастные подгруппы. Клинический метод является основным и включает клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое, клиникодинамическое и клинико-катамнестическое исследование.

Постановка цели и задач исследования требовала более глубокого анализа всех факторов, биологических и средовых, оказывающих влияние на возникновение, клиническую динамику СР и коморбидных им нервно-психических нарушений в зависимости от возрастных этапов нервно-психического реагирования.

Оценка неврологического обследования необходима для верификации резидуально-органической церебральной недостаточности у лиц основной группы.

Психологическое исследование включало оценку интеллекта во всех возрастных группах с помощью теста Векслера.

Количественно-качественная оценка результатов позволила судить не только об уровне интеллектуального развития, но и об его структуре.

Топическая диагностика поражений мозга и структур межполушарного взаимодействия осуществлялась с помощью разработанной Всероссийским центром по детской неврологии методики адаптированного нейропсихологического исследования, предназначенной для детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Использовалась КЭЭГ, как эффективный метод определения степени изменений функционального состояния мозга, локализации очага поражения, динамики патологического процесса, а также компьютерная система нейрофизиологической диагностики “Nicolet Bravo Spirit” модификации 1998–99гг., способная регистрировать биоэлектрическую активность головного мозга с вызванными соматосенсорными, зрительными, звуковыми потенциалами.

Клинико-динамические особенности течения СР (на модели тиков, энуреза и заикания) у детей и подростков Клинический метод исследования во всех возрастных группах позволяет установить высокую вероятность наследственной передачи указанных нарушений.

Практически в каждом пятом случае (18,0–19,3%) один из родителей страдал тиками, энурезом или заиканием, что не противоречило существующей концепции генетической предрасположенности к данным расстройствам.

Обращает на себя внимание факт высокой распространенности патогенных факторов (90,5–93,7%) в пре- и перинатальный период, обусловливающих резидуально-органическую церебральную недостаточность и снижающих защитно-приспособительные механизмы деятельности мозга. Так, более чем в половине случаев в основной группе у матерей во время беременности выявлялось обострение экстрагенитальной патологии.

Внутриутробный период развития детей основной группы в большинстве случаев был осложненным.

Патология беременности характеризовалась токсикозом 1–2 половины, нефропатией, угрозой преждевременного прерывания (67,5–77,9%) (P<0,05).

Распространенность перинатальной патологии в группе СР была высокой. Патологически протекающие роды часто сопровождались асфиксией плода и перинатальной травмой.

Так, с диагнозом перинатальная энцефалопатия из родильного дома были выписаны 85,5% детей из группы “тики”, 74,7% из группы “энурез” и 81,7% из группы “заикание” (P<0,05).

Особенности психофизического развития детей зависят от влияния указанных патогенных факторов. Можно полагать, что психопатологические особенности ранних этапов онтогенеза отражают клиническую картину возрастных проявлений резидуально-органических расстройств.

Так, соматовегетативный период (до 3 лет) характеризовался своевременным психофизическим развитием на фоне невропатического симптомокомплекса, по структуре относящегося к понятию органической или резидуальной невропатии с монотонностью и стабильностью клинических проявлений, наличием резидуально-неврологической симптоматики, в том числе признаками внутричерепной гипертензии с вегетососудистыми и вестибулярными нарушениями.

Органическая невропатия проявляется повышенной общей и вегетативной возбудимостью, склонностью к расстройствам пищеварения, питания, сна. Начиная с 3-летнего возраста, психомоторного этапа нервнопсихического реагирования, на фоне постепенного послабления невропатической симптоматики, нарастали астеногипердинамические проявления различной степени выраженности, обусловливающие гиперкинетическое поведение c нарушением функции внимания.

Начальные проявления резидуальноорганических расстройств в виде вестибулярных нарушений отмечаются уже с 4-летнего возраста.

В последующем присоединяются цефалгии диффузного характера, чаще во второй половине дня на фоне физического утомления, провоцируемые вестибулярными нагрузками, метеолабильностью, пребыванием в жаркой и душной атмосфере и другими факторами.

Нередко отмечаются обморочные состояния.

Аффективные нарушения, представленные синдромом раздражительной слабости, проявляются повышенной раздражительностью, высокой чувствительностью и сензитивностью к внешним психострессорным факторам, плаксивостью, капризами, а порой и спонтанными эпизодами эксплозивных вспышек на фоне утомления.

Монотонность и стойкость клинических проявлений вне зависимости от психотравмирующих факторов позволяет отнести их к неврозоподобным расстройствам, имеющим резидуально-органическую природу.

Как показало исследование, возникновение тиков, вторичного энуреза, персистенция первичного энуреза и заикания во всех случаях происходили на фоне коморбидных нарушений психоорганического круга, преимущественно в возрасте от 3–8лет.

При заикании в 82,6% случаев манифестация первичных речевых судорог возникла с 3 до 4 лет. Течение расстройства носило неврозоподобный характер и проявлялось клоническими, а впоследствии клоно-тоническими речевыми судорогами.

“Светлых” промежутков, периодов плавной речи практически не наблюдалось. Тики возникали в возрасте от 5 до 8 лет (85,5%). Их течение носило хронический безремиссионный или рецидивирующий характер.

При рецидивирующем течении периоды полной ремиссии спонтанно сменялись обострением.

Безремиссионное течение характеризовалось стереотипностью и монотонностью клинических признаков. Тики были представлены непроизвольными, преимущественно мигательными движениями, реже наблюдались синкинезии с вовлечением мышц плечевого пояса.

Диагностика первичного энуреза, согласно МКБ-10, осуществляется с возраста 5 лет. В этой связи больший интерес представлял вторичный энурез, манифестация которого происходила в возрасте с 4 до 8 лет (в половине случаев – с 5 до 6лет).

Учащение и усиление клинических проявлений СР отмечалось на фоне инфекций, частых простуд, эмоционально насыщенных ситуаций, переутомления, нарушения привычного режима сна-бодрствования, имело сезонную обусловленность (осенне-весенний период).

Следует отметить, что в ряде случаев тики, энурез и заикание были сочетанными нарушениями.

Наличие соболезненных системных расстройств могло свидетельствовать о более распространенной локализации и степени выраженности мозгового поражения, что в целом усложняло лечение, утяжеляло прогноз.

Кроме того, в случае сочетанных СР в подростковом возрасте вторичные невротические нарушения чаще приобретали генерализованный характер, усиливая дезадаптацию.

Возрастной фактор патогенеза, определяющий, по мнению В.В. Ковалева, не только характер преимущественных продуктивных симптомов, но и клиническую форму психических заболеваний, вновь видоизменяет внешний облик страдающих СР в возрасте 7–8 лет.

Данный период примечателен тем, что, во-первых, совпадает со вторым возрастным критическим периодом, началом формирования самосознания, способности к самооценке субъективных переживаний, и, во-вторых, тем, что на психомоторный уровень нервно-психического реагирования наслаивается аффективный уровень.

Кроме того, со вторым возрастным критическим периодом совпадает начало обучения в школе.

Увеличение у детей церебрастенических жалоб, появление поведенческих нарушений закономерно обусловлено возрастной декомпенсацией резидуально-органической церебральной недостаточности и изменением жизненного стереотипа, требующего адаптации к повышенным психофизическим нагрузкам и интеллектуальному напряжению в условиях новой для ребенка школьной жизни.

Основные трудности усвоения нового учебного материала детьми, страдающими СР, связаны с нарушением активного внимания, неусидчивостью, расторможенностью и невысоким уровнем работоспособности, значительной истощаемостью.

Аффективная неустойчивость детей, проявляющаяся повышенной раздражительностью, эксплозивными вспышками, плаксивостью и склонностью к капризам, приводила к нарушениям дисциплины.

Нарастающее утомление, снижение интереса к уроку сопровождается неспособностью вникнуть в суть разъясняемого материала к концу занятий, что затрудняет успешное освоение школьной программы.

Некорректные педагогические меры воздействия легко провоцируют формирование оппозиционных патохарактерологических реакций, нарушая и без того слабые адаптационные возможности.

Одновременно наблюдается усиление речевых судорог при заикании, генерализация тикозных проявлений, учащение эпизодов энуреза в сочетании с усилением цефалгического синдрома, утомляемости к вечеру, сонливости во второй половине дня, нарушений сна и аппетита.

Вышеописанные расстройства психоорганического круга различной степени выраженности наблюдались у 85,0–88,0% детей с СР.

Аффективные расстройства у детей с СР в возрасте 7–10лет представлены преимущественно раздражительной слабостью, эпизодами беспричинных, кратковременных (не более 5–10минут) быстро истощаемых эмоциональных вспышек с раздражением, слезливостью, протестными реакциями и проявлением вербальной агрессии.

У большинства детей сохраняется критическое отношение к неадекватному поведению с искренним раскаянием и переживанием чувства стыда после аффективного эпизода.

Реакции возбудимого круга у детей с СР быстро закрепляются, оказывая влияние на формирование характерологических особенностей.

Так, у детей с заиканием (35,8% случаев), тиками (50,6%) и энурезом (41,1%) ведущими характерологическими особенностями со школьного возраста были конфликтность, упрямство, эгоизм и злопамятность.

Наблюдались спонтанно возникающие состояния подавленного настроения с повышенной раздражительностью, придирчивостью, угрюмостью, взрывчатостью и злобой.

Пароксизмальные состояния продолжительностью от нескольких минут до 2 часов возникали с периодичностью до 3–4 раз в месяц.

По клиническому содержанию аффективные нарушения целесообразно отнести к дисфоричсеким состояниям.

Наряду с указанными аффективными нарушениями у детей с СР, начиная с 7-летнего возраста, в большинстве случаев (67,5–74,7%) наблюдается формирование вторичных невротических реакций.

Их особенность заключалась в кратковременности, нестойкости, синдромальной незавершенности, малой степени выраженности.

Окончательное структурирование вторичных невротических нарушений при СР происходит на рубеже 12–13 лет.

Структура депрессивно-фобического синдрома представлена четырьмя основными признаками.

1. Наличие так называемых моносимптомных расстройств, поддерживающих невротическое расстройство. Речевые запинки при заикании, тикозные сокращения мускулатуры при тиках, непроизвольное мочеиспускание во время сна при энурезе.

2. Фобический компонент. При заикании с затяжным течением, начиная с 7 лет, определялись логофобические реакции различной степени выраженности, представленные неполной структурой синдрома. Реакции отличались кратковременностью и нестойкостью.

Чрезмерное волнение проявлялось лишь во время возникновения речевых судорог. По достижению возраста 11–12 лет выраженный страх возникал уже при ожидании речевых ситуаций с предпринимаемыми попытками ограничить коммуникативную активность.

Дети избегали любой возможности общения в непривычных условиях, в присутствии многочисленной аудитории, в эмоционально насыщенной ситуации.

К 12 годам логофобические реакции приобретали синдромальную очерченность, благодаря появлению идеаторного компонента – опасения произвести на слушателей неблагоприятное впечатление, не суметь выразить мысль. При тиках с затяжным течением, начиная с 7–8 лет, также определялись кратковременные фобические реакции различной степени выраженности.

Хроническое состояние тревоги из-за опасения произвести дурное впечатление на окружающих непроизвольными импульсивные движения по достижению 11–12 лет сопровождалось страхом ожидания ситуации общения.

В связи с чем дети с тиками предпочитали находиться в привычных условиях, в кругу близких и хорошо знакомых лиц, избегая эмоциогенных ситуаций. При энурезе с затяжным течением невротические реакции в виде кратковременных опасений перед возможностью раскрытия своей болезни, быть изобличенным окружающими начинали проявляться с 7 лет.

К 12 годам сформированный идеаторный компонент в виде страха перед разглашением сокровенной тайны своей болезни, произвести на окружающих дурное впечатление и стать отверженным среди сверстников создавал все условия для трансформации невротических реакций в невротическое состояние.

3. Субдепрессивная реакция личности на специфическую несостоятельность, как правило, достигавшая лишь субдепрессивного уровня.

4. Пассивно-оборонительные реакции в виде избегающего поведения. При заикании избегающее поведение объясняется стремлением детей и подростков исключить или максимально ограничить речь в эмоционально насыщенной ситуации, что могло бы ослабить логофобические переживания.

Дети и подростки с тикозным расстройством с сопутствующим избегающим поведением снижали интенсивность фобических переживаний, ограничивая саму возможность и время демонстрации своих неконтролируемых движений.

Пассивно-оборонительные реакции при энурезе были направлены на исключение самой возможности ночного или дневного сна вне дома и окружения близких членов семьи, знакомых с проблемой ребенка.

Подобные расстройства относятся к фобиям морально-этического содержания. Тяжесть невротических переживаний значительно возрастает, когда ребенка начинают дразнить сверстники, узнав о его нарушении.

Данная категория детей в первую очередь нуждается в психотерапевтической помощи.

Подростковый период характеризовался значительной компенсацией церебрастении при доминировании вторичной невротической симптоматики со склонностью к генерализации, при заикании – в виде изолированного логофобического синдрома, при энурезе и тиках – астенофобического синдрома.

Комплексная патогенетическая психофармакотерапия системных расстройств 

Исходя из вышеуказанных рассуждений сформулированы принципы комплексной психофармакотерапии СР у детей и подростков.

При этом учитывались научные положения о терапии эпилепсии и органических заболеваний головного мозга, разработанные ведущими отечественными исследователями.

Принцип 1. Раннее вмешательство “у истоков заболевания”. Промедление с лечением приводит к стабилизации внутримозговых ПС, хроническому течению СР и повышению терапевтической резистентности. Сохраняющиеся СР в пубертатный период обусловливают манифестацию вторичных невротических нарушений и социальную дезадаптацию подростков.

Принцип 2. Патогенетическая обоснованность и комплексность терапии. Комплексная патогенетическая психофармакотерапия направлена на ликвидацию ПС и восстановление функциональной активности структур головного мозга.

Дисциркуляторные нарушения, синдром ликворной дистензии, резидуальные поражения структур головного мозга при СР приводят к расстройству нейрометаболизма, поддерживая ПС. В этой связи логичным представляется одновременное применение ноотропных, сосудистых, дегидратационных, биостимулирующих средств, оказывающих специфическое влияние на все звенья патогенеза.

К ключевым патогенетическим средствам терапии СР и соболезненных нервно-психических нарушений психоорганического круга отнесены антиконвульсанты.

При необходимости лечение может быть дополнено средствами, устраняющими обменные, аллергические, нейрогуморальные нарушения и др.

Обязательным следует признать лечение сопутствующей патологии. Хронические инфекции, соматические заболевания, ослабляя защитные силы организма, препятствуют компенсаторным процессам.

Принцип 3. Индивидуализация лекарственных средств и их дозировок. Наибольшая трудность инициального периода терапии связана с подбором лекарственных препаратов и определением индивидуальных дозировок, зависящих от ряда факторов, таких как возраст, физиологические особенности пациента, токсичность препаратов и их побочные действия, характер течения и степень выраженности тиков, энуреза, заикания и коморбидных им нервно-психических нарушений.

Принцип 4. Непрерывность и длительность терапии. Эффективность терапии СР и коморбидных им нервнопсихических нарушений в немалой степени зависит от способности функциональных систем головного мозга к восстановлению и регуляции физиологических функций.

Сроки выздоровления при адекватно подобранной терапии определяются распространенностью и степенью выраженности повреждения нейронных полей. Трехфазовая модель терапии СР отражает современную технологию лечения.

В начальной острой фазе терапии к исходу 6 недели наблюдается редукция более 50% симптоматики, к концу 8–12 недели удается достичь полной ремиссии в подавляющем большинстве случаев.

С этого момента начинается продолжающаяся фаза терапии (2 года), направленная на достижение ремиссии высокого качества.

Основная задача поддерживающей (противорецидивной) фазы терапии заключается в предотвращении рецидива возникновения СР и соболезненных им нарушений.

Продолжительность поддерживающей (противорецидивной) фазы составляет не менее 1,5–2 лет. С учетом особенностей клинического течения СР в каждом индивидуальном случае сроки лечения определяет врач.

Немедикаментозная терапия

1. Психологическая коррекция. Выбор техник психологической коррекции определяется целью и задачами лечебного процесса. В комплексной реабилитационной работе с детьми и подростками, страдающими заиканием, тиками и энурезом, наиболее эффективными являются поведенческие, когнитивно-поведенческие, суггестивные методы в условиях групповой и индивидуальной психотерапии.

Стратегия психотерапевтического процесса строится с учетом указанных последствий заболевания, индивидуальных психологических свойств пациента, мотивации к лечению.

В детском возрасте особое значение придается семейной психотерапии. Семья является основным источником невротических состояний у детей и подростков.

Формирующаяся эмоциональная система, незрелые личностные структуры детей и подростков с системными расстройствами на фоне резидуально - органической церебральной недостаточности становятся легко уязвимой мишенью конфликта в условиях семейной дезинтеграции.

Хроническая психогения обусловливает перенапряжение адаптационных возможностей ребенка, что приводит к срыву биологических механизмов.

Применение различных структурированных техник семейной терапии направлено на преодоление дисгармонии межличностного взаимодействия в семье, восстановление семейной иерархии и сплочение родителей ради заботы о своем ребенке.

В подростковый период мощным средством изменения системы отношений формирующейся личности, коррекции неадекватных реакций и форм поведения ради восстановления полноценного социального функционирования является групповая личностно-ориентированная психотерапии системных расстройств.

Индивидуальная работа лишь дополняет групповые методы. В ходе групповых занятий при системных расстройствах с успехом используются функциональные тренинги, во время которых решаются общие и специфические задачи, вызванные нарушением.

Например, устранение фиксации на специфическом дефекте, перестройка коммуникативного поведения, приобретение навыков гибкого взаимодействия с использованием языка невербальных сигналов, стремление к диалогу, синтез и восстановление гармонии вербального и невербального общения, изменение на всех уровнях деятельности, от мотивационного до поведенческого.

Поведенческая терапия направлена на формирование навыков социального взаимодействия. Она включает такие директивные поведенческие техники, как постановка целей, моделирование, песочная терапия, поведенческое повторение, подкрепление и домашнее задание.

Поведенческая терапия проводится специально подготовленным медицинским психологом. 

2. Биологически обратная связь (обучение аутокоррекции мозговой активности). 

3. Нейропсихологическая коррекция. Обоснованием целесообразности применения нейропсихологической коррекции являются многочисленные нарушения высших психических функций при системных расстройствах.

Системный подход к нейропсихологической коррекции заключается в применении когнитивных и двигательных методов в иерархизированном комплексе с учетом их взаимодополняющего влияния.

Используются адаптированные к детскому возрасту телесно-ориентированные, этологические, театральные и психотехнические приемы.

Применяется комплекс упражнений, включающий в себя растяжки, дыхательные упражнения, глазодвигательные упражнения, упражнения для языка и мышц челюсти, перекрестные (реципрокные) телесные упражнения, упражнения для развития моторики рук, упражнения для релаксации и визуализации, функциональные упражнения, упражнения для развития коммуникативной и когнитивной сферы.

Главная цель нейропсихологической коррекции – активизация и развитие всех высших психических функций.

Занятия различаются по времени и количеству.

Минимальное количество занятий на 1-й курс – 15–20.

Предполагаются домашние задания, которые выполняются с кем-либо из родителей или близких ребенка.

4. Логопедическая коррекция назначается по необходимости при нарушениях речевого развития, звукопроизношения.

При заикании осуществляются общие дидактические приемы, дыхательные упражнения и др.

5. Психообразовательная работа с семьей.

Работа с семьей включает психообразовательные программы (разъяснение родителям основных методов сути расстройства и его лечения, особенностей построения взаимодействия с больным ребенком, разрешение поведенческих проблем).

Не только дети, но и их родители нуждаются в помощи, включающей психотерапевтическую поддержку, обучение навыкам выхода из кризисной ситуации, способам конструктивного взаимодействия всех членов семьи.

6. Психосоциальная терапия.

Роль психосоциальной терапии возрастет в подростковом возрасте, когда начинают формироваться проблемы, обусловленные социальной дезадаптацией.

Психосоциальная терапия не может обходиться только методами и способами воздействия, которыми располагают учреждения психиатрического профиля.

Необходимо медико-психолого-социальное сопровождение ребенка или подростка вместе с его семьей на основе межведомственного и межпрофессионального взаимодействия.

Психосоциальная терапия включает в себя восстановление или формирование недостаточных в условиях конкретного социума когнитивных, эмоциональных, мотивационно-волевых ресурсов личности, навыков бесконфликтного общения с окружающими, предотвращение социально-психологической деформации личности.

Требуются создание терапевтической среды, тренинги коммуникативных и социальных навыков, мероприятия по повышению ответственности за свое социальное поведение, работа по улучшению социального функционирования пациентов в семье, школе, неформальных группах, мероприятия по социально-правовой защите и поддержке пациентов.

Таким образом, комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в сочетании с нейропсихологической и психолого-педагогической коррекцией, социальной работой с семьей и пациентом является основой лечебно-реабилитационного подхода при СР (тиках, энурезе, заикании)

Эффективность комплексного подхода к диагностике, лечению и реабилитации детей и подростков с СР

При тиках выздоровление наблюдалось в 65% случаев, значительное улучшение – в 10%, незначительное улучшение, либо полное отсутствие положительной динамики отмечено у 25% детей и подростков.

При энурезе полного излечения удалось добиться в 75% случаев, значительного улучшения – в 15%. Незначительное улучшение, либо полное отсутствие положительной динамики устанволено в 10% случаев.

При заикании выздоровление наступило в 55% случаев, значительное улучшение – в 25%. Незначительное улучшение, либо полное отсутствие положительной динамики выявлено в 20% случаев.

Катамнестическое исследование в течение 2-3-х лет у 42,8% от общего числа пациентов позволило установить количество рецидивов: в группе “заикание” – 35–40%, в группе “тики” – 25–30%, в группе “энурез” – 15–20%.

Анализ полученных данных убедительно показал, что к главной причине рецидивов СР следует отнести нарушение режима терапии (комплайентности).

Данный реабилитационный подход при лечении СР с большим успехом может осуществляться не только в специализированных стационарных отделениях.

Полипрофессиональные бригады наиболее эффективны в условиях школьных и психологических центров.

Организация подобной формы работы является целесообразной и экономически выгодной.