Ф. И. , возраст, дата обследования_____________________________________________________________________________________________________________

Математические представления____________________________________________________________________________________________

Форма___________________________________________________________________________________________________________________

Величина________________________________________________________________________________________________________________

Счёт____________________________________________________________________________________________________________________

Времена года_____________________________________________________________________________________________________________

Речь

Словарный запас_________________________________________________________________________________________________________

Звуко-слоговая структура слова____________________________________________________________________________________________

Связная речь_____________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Представления об окружающем____________________________________________________________________________________________

Мелкая моторика_________________________________________________________________________________________________________

Эмоциональная реакция на факт обследования______________________________________________________________________________

Понимание инструкции и цели задания_____________________________________________________________________________________

Реакция на результат работы______________________________________________________________________________________________

Дефектологическое заключение:____________________________________________________________

Дата______________________________________________________________