Цель исследования: нейропсихологический анализ особенностей психического развития детей с перинатальным поражением нервной системы (ППНС) легкой степени тяжести в анамнезе. Методы исследования: модифицированная для детского возраста методика А.Р. Лурии, изучение данных медицинского анамнеза, беседа с родителями, анкетирование педагогов; статистический критерий Манна — Уитни. В исследовании приняли участие 170 детей 5—9 лет: 1) неврологически здоровые дети с ППНС в анамнезе — 100 чел., 2) здоровые дети без отклонений в развитии и без указаний на патологию беременности и родов в анамнезе — 70 чел. Результаты исследования и их обсуждение. У всех детей с ППНС выражены нейродинамические нарушения — инертность, утомляемость, изменения темпа деятельности, долгий ориентировочный период и пр. Это может быть непосредственно связано с дисфункциями формирующихся в перинатальный период подкорково-стволовых структур головного мозга и являться первичным дефектом. В качестве вторичного дефекта выступает недостаточность произвольной регуляции деятельности, причем при начале школьного обучения это нарушение выходит на первый план, т.е. становится основным фактором, затрудняющим продуктивную деятельность и социальную адаптацию ребенка. В целом, у детей с ППНС в анамнезе формируется «подкорково-лобный» синдром: на фоне измененной активации со стороны подкорково-стволовых структур нарушается функциональное состояние и развитие лобной коры, которая, в свою очередь, начинает недостаточно выполнять организующую функцию по отношению к субкортикальным структурам; основные нарушения при этом — снижение произвольного контроля на фоне нейродинамических дисфункций. У многих детей с ППНС также мозаично страдает функциональное развитие височных, теменных и затылочных долей мозга: снижены показатели слухоречевой памяти, зрительного и тактильного гнозиса, речевых процессов, вербально-логического мышления. В основном, в большей степени нарушается функциональное развитие левого полушария, а также становление межполушарного взаимодействия. С учетом масштабов распространения ППНС, необходимо широкое внедрение специальных коррекционно-развивающих программ для этих детей. 

Перинатальная патология нервной системы (ППНС) является одним из самых значимых факторов, вызывающих отклонения психического онтогенеза. В медицинской литературе имеются довольно противоречивые данные о распространенности ППНС. По данным различных авторов, она колеблется от 45 до 86%, при этом ведущая роль в генезе ППНС принадлежит гипоксии [2; 3; 10; 13] (и др.). Согласно данным Минздравсоцразвития России, количество нормальных родов не превышает 36,8% [5], т.е. распространенность ППНС не может быть ниже 63,2%. Вследствие этого перед нами стоит актуальная задача проанализировать влияние ППНС на психическое развитие ребенка. При этом необходимо остановиться на ППНС легкой степени тяжести, т.к. более грубые перинатальные поражения, как правило, приводят к существенным нарушениям онтогенеза и заболеваниям нервной системы — детский церебральный паралич, эпилепсия, умственная отсталость и пр. [7; 10; 22] — и должны анализироваться отдельно. С нашей точки зрения, наиболее продуктивным способом исследования указанной проблемы является нейропсихологический анализ. Качественный синдромный анализ, принятый в отечественной детской нейропсихологии, способствует более полному пониманию механизмов той или иной формы дизонтогенеза, позволяет комплексно выявить и описать имеющиеся у ребенка недостаточности, а также по-новому подойти к разработке коррекционных методов.

Таким образом, целью исследования являлся нейропсихологический анализ особенностей психического развития детей с перинатальной патологией ЦНС в анамнезе. Было исследовано 170 детей в возрасте 5—9 лет, разделенных на 2 группы. 1-я группа (основная, 100 чел.) — дети, имеющие в младенческом возрасте диагноз «ППНС» или «перинатальная энцефалопатия», исходом которого было выздоровление, и в настоящее время считающиеся неврологически здоровыми; оценка по шкале Апгар у всех этих детей была не ниже 7 баллов. 2-я группа (контрольная, 70 чел.) — здоровые дети того же возраста без отклонений в развитии и без указаний на патологию беременности и родов в анамнезе. Автором совместно с И.А. Ивановой исследовались дети дошкольного возраста. Использовались следующие методы: адаптированные для детского возраста нейропсихологические тесты А.Р. Лурии [1; 4; 8; 9]; наблюдение за детьми в условиях детского сада или школы; анкетирование родителей и педагогов, а также когнитивные тесты (корректурная проба, кубики Кооса и др.). Выполнение нейропсихологических проб оценивалось по стандартной для данного вида диагностики системе — от 0 до 3 баллов, где 0 баллов — безупречное выполнение задания, 3 балла — грубая степень выраженности дефекта (ребенок не справляется с заданием даже после подсказки). Для определения достоверности различий между группами использовался непараметрический статистический критерий Манна — Уитни.

Результаты исследования показали, что, несмотря на благоприятный исход ППНС, в показателях психического развития детей 1-й группы имеются статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой. Прежде всего, это касается частоты встречаемости и выраженности нейродинамических расстройств. Нейродинамические нарушения в виде

инертности, снижения работоспособности, искажения темпа деятельности, долгого «периода врабатываемости» отмечались в той или иной степени у всех детей 1-й группы (см. рис. 1). Утомление у детей с ППНС наступало часто уже через 10—15 минут диагностического исследования. При этом многие дети 1-й группы при утомлении могли некоторое время продолжать достаточно продуктивно работать (но со снижением темпа и качества работы); но затем, по мере истощения сил, они демонстрировали тенденцию к полевому поведению, усиление инертности, повышение или снижение двигательной активности, а также различные вегетативные и эмоциональные расстройства, навязчивые действия (начинали грызть карандаш, дергать ногами, теребить волосы и т.п.), вегетативные нарушения (потливость, жалобы на головную боль и др.).

Можно предположить, что нейродинамические особенности, снижающие показатели продуктивности психической деятельности, напрямую связаны с наличием перинатального поражения ЦНС, так как внутриутробный период развития особенно важен для созревания субкортикальных структур, обеспечивающих активацию головного мозга [21]. Таким образом, нейродинамические дисфункции являются первичным дефектом у детей с последствиями ППНС. Необходимо отметить, что наличие нейродинамических нарушений, даже если они не сопряжены с недостаточностью каких-либо высших психических функций, влечет серьезные последствия для психического развития ребенка. В связи с инертностью, медлительностью или повышенной бесконтрольной активностью и пр. особенностями дети испытывают трудности — как в играх со сверстниками, так и в усвоении материала на занятиях с педагогами. Это негативно сказывается не только на процессе когнитивного развития [20], но и на формирующейся самооценке детей, на уровне их принятия со стороны сверстников, то есть, в итоге — на их социальной адаптации.

Другой отличительной особенностью детей с ППНС в анамнезе является недостаточность (по сравнению с контрольной группой) произвольной регуляции — целеполагания, программирования и контроля, т.е. функций, которые обеспечиваются префронтальными отделами головного мозга [6; 11], т.н. управляющих функций («executive functions»).

В процессе исследования эти дети часто не удерживали инструкцию, не принимали заданные условия работы, действовали импульсивно, «соскальзывали» в игру. Данные наблюдения за детьми, а также опрос воспитателей и родителей показали, что они могут достаточно долго концентрировать внимание, если занимаются привлекательной для них деятельностью — например, играют в машинки или в компьютерные игры, смотрят телевизор и пр. Если же от ребенка требуется выполнение нежеланной для него деятельности (необходима ориентация не на то, что хочет ребенок, а на то, что «надо», на внешние требования), его внимание снижается, работоспособность падает, возникают негативные эмоциональные реакции. Согласно данным исследования, у детей с ППНС в анамнезе страдают все аспекты управляющих функций, а именно:

– волевое, запланированное, целенаправленное, преднамеренное действие;

– оттормаживание и сопротивление отвлекающим воздействиям;

– проблемно-ориентированные стратегии, выбор и контроль;

– гибкое изменение действий соответственно требованиям задачи;

– устойчивое достижение цели;

– устойчивое самосознание [Приводится по: 14].

Недостаточность исполнительных функций приводит к негативным последствиям для дальнейшего развития ребенка, потому что они «являются теми способностями, которые позволяют человеку успешно осуществлять независимое, целенаправленное, соответствующее своим интересам поведение» [16, с. 42].

У детей дошкольного возраста недостаточность произвольного контроля не всегда вызывает тревогу со стороны родителей и педагогов. Однако в

школе это нарушение становится очевидным, особенно когда появляется необходимость самоорганизации деятельности — записать и выполнить домашнее задание, соблюдать правила поведения на уроке и пр. При начале школьного обучения несостоятельность произвольной регуляции выходит на первый план, т.е. становится основным фактором, затрудняющим продуктивную деятельность и социальную адаптацию ребенка.

Описанные отклонения формирования управляющих функций являются вторичным дефектом в структуре нейропсихологического синдрома у детей с ППНС. Они могут свидетельствовать как о запаздывании развития префронтальных отделов головного мозга, так и о нарушении становления связей между лобными долями и подкорково-стволовыми структурами головного мозга. По нашему мнению, у детей с ППНС в анамнезе формируется особый симптомокомплекс, который можно назвать «подкорково-лобный» нейропсихологический синдром: на фоне измененной активации со стороны подкорково-стволовых структур нарушается функциональное состояние и развитие лобной коры головного мозга, которая, в свою очередь, начинает недостаточно выполнять организующую функцию по отношению к субкортикальным структурам; основной вид нарушений при этом — снижение произвольного контроля на фоне нейродинамических дисфункций.

Недостаточность произвольного контроля неизбежно сказывается на качестве выполнения сложных гностических проб, приводит к снижению показателей внимания, памяти, речевого развития у детей основной группы. Статистически значимые результаты (p ≤ 0,05) получены при исследовании произвольного внимания, слухоречевой памяти, зрительного и тактильного гнозиса, речевых процессов, мышления.

По результатам выполнения теста Бурдона, средний коэффициент концентрации внимания в 1-й группе равен 1,8, в контрольной группе — 12,5. Эти показатели связаны, в основном, с нарастанием количества ошибок в процессе выполнения пробы, с невысокой устойчивостью внимания у детей с последствиями ППНС.

Слухоречевая память исследовалась с помощью метода заучивания шести не связанных по смыслу слов, разделенных на две группы, и пересказа услышанного рассказа. Достоверные различия были выявлены только при анализе результатов первого метода (см. табл. 1, рис. 3). Детям с последствиями ППНС требовалось для запоминания больше предъявлений материала (в среднем — 4,3), чем детям контрольной группы (в среднем — 2,5), в 34% случаев полного заучивания материала у них не происходило.

Таблица 1

Результаты исследования слухоречевой памяти

Наибольшие трудности эти дети испытывали при повторе первой серии слов после заучивании второй, что позволяет сделать вывод об усилении действия ретроактивного торможения при гомогенной интерференции. Также, чаще, чем в контрольной группе, отмечались: нарушение избирательности памяти, замены слов по семантическому или акустическому сходству, вплетение новых слов, персеверации ошибок, повтор уже воспроизведенных слов. Повышение семантической организации материала существенно улучшает эффективность воспроизведения: результаты пересказа короткого рассказа у детей с ППНС на том же уровне, что и у контрольной группы. Таким образом, для большинства детей с ППНС характерно некоторое снижение объема слухоречевой памяти под влиянием двух механизмов. Во-первых — чрезмерной чувствительности следов памяти к действию гомогенной интерференции (чаще наблюдалось ретроактивное торможение), что может быть связано с функциональной недостаточностью левой височной области [8; 12]. Во-вторых, это снижение фактора произвольности, который обеспечивается префронтальными отделами головного мозга [11; 17; 18].

Дети с ППНС достоверно хуже выполняли пробы на тактильный гнозис, дерматолексию и локализацию прикосновений (при этом промахи на ведущей руке могли достигать 4 см). При исследовании зрительного гнозиса дети с последствиями перинатальной энцефалопатии также чаще допускали ошибки по сравнению с контрольной группой (см. табл. 2). Наиболее распространенными ошибками являлись: недостаточная ориентация в пространственных признаках объекта — метрических, координатных и др. (78% детей 1-й группы); неверное опознание реалистического черно-белого изображения вследствие ориентации лишь на отдельный фрагмент рисунка (42%); сложности дифференциации «слепленных», «химерных» изображений (64%); трудности различения наложенных контурных изображений (56%). Вероятно, и в этом случае большое значение имеет недостаточность произвольного внимания.

Таблица 2

Результаты выполнения гностических проб

Определенные закономерности были выявлены при анализе речевого развития детей. Достоверные различия получены при исследовании следующих факторов.

1. Фонематический слух: 60% детей основной группы и 25% детей контрольной группы не справились полностью с тестом на анализ фонематического слуха. У детей с последствиями ППНС недостаточность фонематического слуха приводила иногда к неправильному пониманию слов и текста (например, вместо слова «полковник» ребенок слышал «покойник»).

2. Понимание и употребление сложных логико-грамматических конструкций (сравнительных оборотов, предложных форм и т.д.). Для большинства детей с ППНС характерны трудности, связанные с согласованием рода и падежей в предложении, пониманием логико-грамматических конструкций и их соотнесением с изображением.

3. Трудности номинации (называния) наблюдались у 52% детей основной группы и у 15% детей контрольной группы.

4. Ошибки при построении развернутого высказывания проявлялись достаточно явно у 70% детей основной группы. Речь этих детей часто состояла лишь из коротких предложений, односложных ответов на вопросы.

Снижение слухоречевой памяти, речевых функций, произвольного контроля создает предпосылки для ухудшения показателей развития вербально-логического мышления. Дети 1-й группы часто плохо справлялись с составлением рассказа по картинке, с ответом на вопросы, выявляющие общий уровень знаний, только вследствие трудностей сосредоточения внимания (отвлекались на побочные ассоциации, не замечали важных деталей на картинке и пр.) или трудностей построения высказывания, развернутого повествовательного изложения сюжета. Средние показатели выполнения проб на развитие мышления в 1-й и 2-й группах: наглядно-образного — 1,6 и 0,65 балла, вербально-логического — 2,6 и 1,2 балла (различия значимы). Показатели наглядно-образного мышления были снижены как из-за дефицита произвольного контроля, так и вследствие недостаточности пространственного фактора.

Статистически достоверные различия между группами были получены также при исследовании моторной сферы (см. табл. 3).

Таблица 3

Результаты исследования двигательных функций

Двигательная сфера детей страдает, во-первых, в связи с общими регуляторными и нейродинамическими расстройствами. У большинства детей основной группы отмечались нарушения мышечного тонуса, темпа и ритмики движений, снижение точности движений, достаточно сильные синкинезии, гипо- или гиперактивность, общая неорганизованность движений. Во-вторых, для детей с перинатальной энцефалопатией в анамнезе характерно недостаточное развитие пространственного и кинетического праксиса (в т.ч. — реципрокных координаций), что находит отражение не только в специальных пробах, но и в повседневной жизни: эти дети испытывают трудности при рисовании, конструировании, в процессе одевания (например, при завязывании шнурков). Общая моторная неловкость этих детей, чрезмерная или дефицитарная двигательная активность приводят к сложностям развития бытовых навыков, письма, предметных действий. Недостаточность зрительно-пространственных представлений и зрительно-моторных координаций приводит к развитию у этих детей конструктивной диспраксии. В литературе есть данные о связи диспраксии и перинатальных поражений нервной системы [19], а также о специфическом нарушении моторной сферы при перинатальных поражениях нервной системы [15].

У детей с ППНС также наблюдаются особенности развития эмоциональной сферы. Наиболее часто отмечаются: сочетание повышенной эмоциональной восприимчивости, ранимости по отношению к себе с довольно низкой способностью к эмпатии т.е. эмоциональному сочувствию (78%), эмоциональная лабильность (58%), снижение «чувства дистанции» (40%), агрессивность (36%), негативизм (40%). У многих этих детей к началу обучения в школе уже имеются устойчивые трудности общения и взаимодействия со сверстниками и взрослыми.

Необходимо отметить, что для каждого ребенка с ППНС характерна «мозаичная» картина, в которой относительная сохранность одних нейропсихологических факторов сочетается с парциальной недостаточностью других. Возможно, такая картина во многом обусловлена социальными факторами, различными условиями воспитания и обучения. Наряду с таким полиморфизмом нейропсихологической симптоматики можно выделить и общие радикалы, которые обсуждались выше, — нейродинамические нарушения и слабость управляющих функций. Кроме того, данные исследования позволяют сделать вывод о том, что у детей с ППНС в большей степени нарушается функциональное развитие левого полушария, а также становление межполушарного взаимодействия.

Таким образом, проведенное исследование показало, что психическое развитие детей с последствиями ППНС даже при благоприятном исходе отличается от нормативных показателей. С учетом масштабов распространения ППНС необходимо широкое внедрение специальных коррекционно-развивающих программ для этих детей.

Литература

1. Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Диагностика развития зрительно-вербальных функций: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Издательский центр «Академия», 2003.

2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. – М.: Триада-Х, 2001.

3. Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин С.О. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия – дискуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики и терапии // Российский педиатр. журн. – 2001. – № 1. – С. 4–8.

4. Глозман Ж.М., Потанина А.Ю., Соболева А.Е. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте. – СПб.: Питер, 2006.

5. Голикова Т.А. О выполнении в 2007–2009 годах мероприятий плана реализации Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, направленных на улучшение состояния здоровья женщин, детей и подростков // Справочник фельдшера и акушерки. – 2010. – № 5. – С. 8–14.

6. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Академия, 2006.

7. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. – 4-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2013.

8. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. – М.: Академия, 2002.

9. Симерницкая Э.Г. Методика экспресс-диагностики "Лурия-90". – М.: Общество "Знание", 1991.

10. Студеникин В.М., Маслова О.И., Хачатрян Л.Г. Перинатальные поражения нервной системы и их исходы // Доктор.Ру – журнал современной медицины. – 2003 [Электронный ресурс]. – URL: http://medprom.ru/medprom/39128 (дата обращения: 05.11.2015).

11. Хомская Е.Д. Нейропсихология. – СПб.: Питер, 2007.

12. Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. – М.: Российское педагогическое агентство, Когито-центр, 1998.

13. Шабалов Н.П., Цвелева Ю.В. Основы перинатологии. – М.: Медпресс-информ, 2002.

14. Barkley R.A. Genetics of childhood disorders: XVII. ADHD, part 1: the executive functions and ADHD // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. – 2000. – № 39(8). – P. 1064–1070.

15. Kolb B., Fantie B. Development of the child’s brain and behavior // Handbook of Clinical Child Neuropsychology. – 3rd edition / Ed. by Cecil R. Reynolds, Elaine Fletcher-Janzen. – Springer, 2009. – P. 19–46.

16. Lezak M.D. Neuropsychological Assessment. – New York: Oxford University Press, 1995.

17. Luria A.R. The Working Brain: An Introduction to Neuropsychology. – New York: Basic Books, 1973.

18. Luria A.R. Higher Cortical Functions in Man. – 2nd ed. – New York: Basic Books, 1980.

19. Njiokiktjien C. Developmental dyspraxias and related motor disorders. Neural substrates and assessment. – Amsterdam: Suyi Publications, 2007.

20. Sultanova A., Ivanova I. Features of cognitive development of preschool children with mild perinatal brain pathology // XII-th European Congress of Psychology. Istanbul, Turkey. July 4–8, 2011 [Oral abstracts]. – P. 210 [Электронный ресурс]. – URL: http://www.ecp2011.org/assets/Uploads/program/FINAL_PROGRAMME/ORALPRESENTATIONS.pdf

21. Sultanova A., Ivanova I. The Particular Features of Mental Ontogenesis of Preschool Children with Signs of Subcortical Brain Structures Dysfunction on Electroencephalogram // 4th Meeting of the FESN (Federation of European Societies of Neuropsychology) and the 28th Meeting of the GNP (German Society of Neuropsychology). Program and abstractbook. Berlin, September 12–14 2013. – Berlin, 2013. – P. 115–116.

22. Volpe J.J. Neurology of the newborn. – 5th ed. – Philadelphia: Saunders, 2008.