Изучена моторная талия у 32 детей 5-7 лет со спастическими формами детского церебрального паралича (у 24 в форме спастической диплегии, у 8 с гемипаретической формой). Подробно описана поэтапная комплексная современная лечебно-педагогическая коррекция моторной алалии, позволившая во всех случаях получить положительную динамику.

Значительную часть детей-инвалидов по неврологическому профилю составляют больные с детским церебральным параличом (ДЦП), 6585% которых имеют различные речевые расстройства [1], являющиеся значительным препятствием для социальной адаптации и познавательного развития [2, 3].

Одним из наиболее трудно дифференцируемых, сложно поддающихся лечению речевых расстройств является моторная алалия, характеризующаяся отсутствием или системным недоразвитием речи, обусловленным поражением корковых речевых зон в период внутриутробного и перинатального развития мозга, при сохранном физическом слухе и сохраненной способности к артикуляции. Для моторной алалии характерно первичное недоразвитие экспрессивной речи при более сохранной импрессивной ее стороне.

Общепринятым является тот факт, что для развития и осуществления речевой функции необходимо взаимодействие двигательного, слухового и зрительного анализаторов мозга. Проведенные исследования структурно-функциональных основ формирования ДЦП выявили патологические изменения во всех структурах этих анализаторов, наиболее яркие - в проекционных зонах коры головного мозга. Дизонто-генетическое развитие мозга проявлялось нарушением цитоархитектоники, заключавшемся в диффузном уменьшении количества нейронов в отдельных слоях, очаговом выпадении нейронов, затрагивающем 1 или 2-3 слоя, отсутствии на определенном протяжении пирамидного или зернистого слоя, наличием множественных гетеротопий в нижних слоях коры и белом веществе. Отмечены также различные дистрофические изменения нейронов, волокон, глии [4].

Однако наряду с деструктивными, иногда необратимыми процессами во всех случаях выявлены различные по степени выраженности компенсаторно-репаративные изменения в виде гипертрофии отдель-

ных нейронов, увеличения количества сателлитов, сопровождающих эти нейроны, увеличения количества олигодендроцитов, способствующих миелини-зации нервных волокон и участвующих во внутриклеточной регенерации мозга [5, 6]. Поэтому всем больным с внутриутробным и перинатальным поражением нервной системы следует проводить лечебные мероприятия, направленные на стимуляцию рецепторов всех анализаторов мозга, начиная с первых дней и недель жизни. Особенно высока пластичность мозга у детей раннего возраста [4, 7]. Однако степень компенсации нарушенных функций зависит не только от раннего лечения, но и от степени и глубины повреждения головного мозга.

По имеющимся данным, алалия выявлена у 3,8% детей с ДЦП [8]. Однако установить связь полного отсутствия речи у ребенка с ДЦП дошкольного возраста с поражением речевых зон коры головного мозга чрезвычайно сложно. В связи с этим целью нашей работы явились изучение особенностей моторной алалии у больных со спастическими формами ДЦП и оценка эффективности различных методов ее коррекции.

Материалы и методы

Моторная алалия выявлена у 32 детей в возрасте от 5 до 7 лет со спастическими формами ДЦП (со спастической диплегией 24 ребенка, гемипаретиче-ской формой 8 детей). Во всех случаях диагноз моторной алалии устанавливался по характерной картине речи, т. е. при наличии речи по крайней мере на уровне отдельных слов. Все обследованные дети были комплексно обследованы клинически с изучением их неврологического статуса и данных инструментальных обследований (эхоскопия, электроэнцефалография, исследование глазного дна, компьютерная и магнитно-резонансная томография, рентгенография тазобедренных суставов). Проводилось также подробное психолого-педагогическое обследование всех больных, включающее: изучение медицинской и педагогической документации, беседу с родителями, сбор анамнеза; установление контакта с ребенком, выявление речевых и неречевых возможностей коммуникации; обследование неречевых процессов (зрительного и слухового восприятия, памяти, внимания, пространственных и временных представлений, познавательной и игровой деятельности), оценку моторики верхних конечностей, предметной деятельности, графических навыков; обследование импрессивной речи, фонематического слуха, экспрессивной речи (звукопроизношения, орального праксиса, слоговой структуры слова, номинативного, предикативного, атрибутивного словаря, спонтанной развернутой речи). У детей старшего дошкольного возраста оценивалась сформированность письменных форм речи [9].

Результаты и обсуждение

По нашим наблюдениям, число детей с проявлениями алалии среди пациентов дошкольного возраста, страдающих ДЦП, составляет 5-6%. В действительности число таких детей может быть большим, так как у детей с ДЦП диагностика алалии затруднена в силу ряда причин: у 80% детей с ДЦП алалия вуалируется нарушениями произносительной стороны речи, связанными с дизартрией; речь у детей с ДЦП, как правило, развивается с задержкой, помимо речевых расстройств это может быть связано с нарушениями психической, эмоционально-волевой, сенсорной, двигательной сфер и рядом социальных факторов.

В анамнезе у всех обследованных детей были указания на позднее появление первых слов: в возрасте 2-6 лет, после чего в течение 2-3 лет активный словарь накапливался крайне медленно. 12 детей в быту обходились 3-5-10 словами, как правило, дефектными по звуковой и слоговой структуре, усеченными до 1-2 слогов. Слова, дополнялись жестами, мимикой. Часто одно слово-неологизм или звукоподражание употреблялось ребенком для обозначения целого ряда предметов, действий, явлений. Часть детей пользовались 2-3 речевыми штампами в виде короткой фразы, которую ребенок повторял в различных ситуациях, часто и с удовольствием.

У 9 детей речь была представлена 2-3-словной аграмматичной фразой. При обследовании выявлялись выраженные нарушения фонематического слуха и слоговой структуры слова (чаще по типу элизии до 1-2 слогов и уподобления).

11 детей использовали в речи простую распространенную фразу с проявлениями всех видов аграм-матизма: структурного, морфемного, семантического. Со стороны слоговой структуры слова также отмечались разнообразные нарушения (элизии, перестановки, уподобление). На фоне достаточно сформированной фразовой речи у этих детей наиболее четко выявлялись затруднения в поиске слогов (при попытке произнести 3-4-сложное слово) и трудности подбора нужного слова при построении фразы, особенно глаголов и нечасто употребляемых существительных.

У всех обследованных детей отмечалась слабость мотивационного компонента речевой деятельности: речевое общение было достаточно скудным, дети предпочитали общаться с родными и хорошо знакомыми людьми, но и в этой ситуации зачастую проявляли речевой негативизм, заменяли вербальное общение жестовым.

В речи 26 из обследованных детей языковые нарушения, связанные с моторной алалией, проявлялись на фоне произносительных и просодических расстройств, обусловленных спастико-паретической дизартрией.

При обследовании психических функций у всех детей отмечалась повышенная истощаемость, особенно в процессе слушания и говорения, нарушения произвольного внимания и памяти, лабильность со стороны эмоционально-волевой сферы. Уровень познавательной деятельности в 26 случаях соответствовал заключению «задержка психического развития», у 6 детей приближался к возрастной норме.

У всех больных выявлены также нарушения функции верхних конечностей: при гемипарезе - на пораженной стороне, при спастической диплегии - с обеих сторон, но, как правило, с преимущественным поражением одной руки. Следует отметить, что ни тяжесть двигательного дефекта, ни степень поражения конечностей, ни тяжесть проявлений дизартрии не оказывали влияния на частоту и выраженность алалических нарушений. Моторная алалия с одинаковой частотой встречалась у правшей и левшей, могла проявиться в тяжелой форме у ребернка с легкими двигательными нарушениями при отсутствии дизартрии, не выявлялась у детей, прикованных к инвалидной поляске при наличии тяжелой дизартрии и отсутствии функции обеих рук. По-видимому, нельзя напрямую связывать моторную алалию с поражением речедвигательных областей мозга. Речь - сложная функциональная система, интегрирующая различные области коры и отделы центральной нервной системы.

Коррекционная работа при моторной алалии с ребенком, страдающим ДЦП, проводилась на фоне комплексной восстановительной терапии, включающей массаж, лечебную физкультуру, использование ортопедических режимов, гидрокинезитерапию, медикаментозное лечение, различные виды физиотерапии [10]. Психолого-педагогическая коррекция строилась сугубо индивидуально. Основными ее разделами являлись: развитие психологической базы речи, коррекция неречевых нарушений (эмоционально-волевой сферы, внимания, памяти, мышления), целенаправленное формирование предметной и игровой деятельности; развитие понимания речи, преодоление импрессивного аграмматизма; формирование собственной речи ребенка, преодоление языковых нарушений на уровне слова, фразы, текста; становление основных функций речи; коррекция нарушений речевой моторики, развитие артикуляционного прак-сиса, формирование правильного звукопроизноше-ния [11].

Постановка звуков проводилась только при наличии у ребенка фразовой речи, более раннее начало этой работы может сократить мотивационную базу речевой деятельности у ребенка-алалика.

С целью коррекции неречевых и речевых нарушений, связанных с моторной алалией, логопедом-дефектологом широко использовалась музыкоте-рапия. Помимо тренировки наблюдательности, внимания, памяти, развития чувства ритма, темпа и времени, постановки дыхания, правильной голо-соподачи и артикуляции музыкальные занятия помогали решить и чисто речевые проблемы ребенка-алалика. 90% детей с моторной алалией, избегая речевого общения, охотно пели. Работа начиналась с распевания коротких слоговых упражнений, стремясь к тому, чтобы ребенок, повторяя один и тот же слог или звукоподражание, выполнил ритмический и мелодический рисунок музыкальной фразы. Следующий этап - двусложные слова типа «согласная-гласная-согласная-гласная». Зачастую ребенок, не владевший навыком произнесения двусложных слов, успешно пропевал их с опорой на мелодию и ритм музыки. Опора на музыкальный рисунок в сочетании с эмоциональным подъемом, сопутствующим пению,

позволяла ребенку преодолеть проявления кинетической апраксии - трудности переключения со слога на слог. Следующий этап - трехсложные слова, короткая фраза. Из пения новые слова приходили в активный словарь ребенка. Нарабатывая этот механизм, мы составляли упражнения на словарном материале, актуальном для данного ребенка. У детей, владеющих распространенной фразой, мы наблюдали похожее явление: в пении ребенок с легкостью воспроизводил 3-4-сложные слова, не доступные ему в обычной речи. В связи с этим возникал следующий алгоритм работы: заучивание короткого музыкального номера на тему, актуальную для ребенка; обсуждение содержания песни, пересказ с использованием вновь освоенного словарного материала; введение новых слов и моделей фраз в спонтанную речь.

Формирование слоговой структуры слова успешно проводилось и при обучении послоговому чтению. Опираясь на методики Н.А. Зайцева [12] и Т.С. Резни-ченко [13], предлагались слоговые кубики и карточки детям с моторной алалией уже с 3 лет. Даже дети с выраженной задержкой психического развития легко запоминали 8-10 слогов, что являлось достаточным для составления и освоения нескольких 2-сложных слов. Зрительная опора на карточки позволяла ребенку воспроизвести слоговую программу слова и облегчала переключение со слога на слог. Затем слова автоматизировались и вводились в спонтанную речь ребенка.

Важнейшим средством коррекции речевых нарушений являлось компьютерное обучение ребенка с церебральным параличом. В работе на компьютере решались следующие задачи: формирование мыслительных операций, сенсорных эталонов, конкретных и абстрактных понятий, пространственных и временных ориентировок, расширение словаря, обучение начальным навыкам чтения и т.д. Но одну важнейшую задачу компьютер решал сам: у большинства детей наблюдался резкий скачок мотивации к занятиям. Даже ребенок с устойчивыми проявлениями речевого негативизма с удовольствием отвечал на вопросы персонажей компьютерных игр, участвовал в диалоге, выполнял слоговые упражнения, складывал из слогов слова.

Поэтапная компьютерная лечебно-педагогическая коррекция, включающая широкую межанализаторную стимуляцию, опору на сохранные структуры анализаторов с постепенным вовлечением в деятельность функциональных систем, затронутых патологическим процессом, позволила во всех случаях получить положительную динамику:

- 8 детей к 7 годам пользовались в речи простой и сложной фразой с единичными проявлениями аграмма-тизма на уровне контекстной речи, имели достаточный словарный запас, читали в хорошем темпе и владели графическими навыками на уровне возрастной нормы;

- у 21 ребенка к школьному возрасту речь сформировалась на уровне простой распространенной фразы с проявлениями нерезко выраженного лексико-грамматического недоразвития. Разборчивость речи была хорошей, дети не испытывали трудностей в общении, овладели послоговым чтением, графические навыки несколько отставали от нормы;

- у 3 детей с наиболее выраженными речевыми проблемами наряду с произносительными нарушениями сохранялась некоторая тормозимость речевой функции, дети пользовались 2-3-словной фразой, активный словарь ограничивался обиходными словами, во фразовой и контекстной речи отмечались явления структурного и морфемного аграмматизма; дети читали по слогам, владели начальными графическими навыками.

Таким образом, при моторной алалии у больных со спастическими формами ДЦП отмечаются нарушения взаимоотношений основных анализаторов мозга: слухового, двигательного, зрительного, участвующих в формировании речи. Полученные данные позволяют полагать, что проведенная лечебно-коррекционная работа, основной особенностью которой являлась стимуляция афферентного звена слухового, двигательного, зрительного анализаторов мозга, способствовала возникновению и развитию новых внутрикорковых, межполушарных, корково-подкорковых связей, а также формированию эфферентного звена этих анализаторов [4, 6, 14]. Клинически это проявилось развитием речевой функции, что обусловлено компенсаторными пластическими перестройками у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. СеменоваК.А., МастюковаЕ.М., СмуглинМ.Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. М.; 1972. 321 с.

2. Баранов А.А., Маслова О.И., Намазова-БарановаЛ.С. Онтогенез нейрокогнитивного развития детей и подростков. Вестник РАМН. 2012; 8: 26-33.

3. Менделевич Б.Д., Волгина С.Я. Качество жизни подростков с социально-психологической дезадаптацией. Российский педиатрический журнал. 2010; 3: 42-3.

4. Левченкова В.Д. Патогенетические основы формирования детского церебрального паралича: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2001. 48 с.

5. Шакина Л.Д., Смирнов И.Е. Биомаркеры перинатальной гипоксии. Молекулярная медицина. 2010; 3: 19-28.

6. СмирновИ.Е., ЗайниддиноваР.С., ИвановВ.А. Перинатальные гипоксические поражения головного мозга у детей. Российский педиатрический журнал. 2011; 2: 23-9.

7. Смирнов И.Е., Зайниддинова Р.С., Нечаева Н.Л., Шакина Л.Д. Нарушения мозгового кровообращения у детей раннего возраста: биомаркеры повреждений. Российский педиатрический журнал. 2012; 6: 30-8.