На сегодняшний день аутизм понимается как расстройство развития, характеризующееся нарушениями социального взаимодействия, общения, стереотипными, повторяющимися интересами, поведением, действиями. Данные признаки аутизма у детей становятся заметными в возрасте до трех лет.

Основными целями терапии при аутизме являются:

• повышение качества жизни ребенка и членов его семьи,
• повышение адаптированности в социуме,
• возможность повлиять на отдельные симптомы заболевания.

Терапия при расстройствах аутистического спектра (РАС), как правило, подбирается индивидуально в соответствии с потребностями и возможностями конкретной семьи и ребенка. Она осуществляется специально обученными людьми: врачами, психологами, дефектологами, поведенческими аналитиками, логопедами и педагогами специального образования.

Эффективность многих терапевтических методов, используемых при коррекции РАС на сегодняшний день недостаточно доказана. Однако, можно выделить наиболее эффективные, о которых подробно расскажем в данной статье. Также клинически доказано, что любая терапия при аутизме лучше, чем полное ее отсутствие. Интенсивная психокоррекция, осуществляемая с раннего возраста, позволяет детям улучшить навыки самообслуживания, общения, в целом повысить уровень функционирования, снизить тяжесть симптомов.

Немедикаментозная терапия при РАС у детей

Немедикаментозную терапию (осуществляемую без использования лекарств) можно разделить на следующие виды:

1. Подходы, основанные на прикладном анализе поведения (поведенческая терапия), обладающие наибольшей доказательной базой.

2. Общепсихологические подходы, основанные на принципах психологии развития, дефектологии, специального образования.

3. Нетрадиционные направления (альтернативная медицина, психоаналитические подходы и т.д.), на сегодняшний день пока не имеющие доказательной базы или адекватного научного обоснования.

ABA-терапия при РАС

ABA-терапия (поведенческая терапия, прикладной анализ поведения (Applied Behavior Analysis)) – совокупность подходов, которые основываются на принципах взаимосвязи поведения человека и окружающей среды, и используются при широком спектре психических расстройств.

В ABA-терапии аутизма различные подходы и приемы часто интегрируются в зависимости от потребностей и возраста пациента. В Центре им. Г.Е.Сухаревой ДЗМ медицинские психологи, психотерапевты используют методы ABA-терапии для обучения коммуникативным, учебным, социальным навыкам, а также навыкам самообслуживания.

Среди ABA-подходов можно выделить натуралистические, опирающиеся на работу с ребенком в естественной среде, дома, в детском саду или в учебном классе, а также в процессе игры и структурированные, для реализации которых необходимо создание специальных условий и четкое соблюдение протоколов работы. Подробнее рассмотрим наиболее используемые из них.

DTT (Discrete trial training). Метод обучения дискретными пробами

В 1963 году доктор Ивар Ловаас и его коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе впервые использовали Метод прикладного анализа поведения для работы с детьми-аутистами. Доктор Ивар посвятил почти 50 лет исследованиям и практической работе с особенными детьми и их семьями. За основу модели была взята идея, что любое поведение влечет за собой определенные последствия. Если малышу последствия нравятся, он будет стараться повторять поведение, которое к ним привело. Таким образом, управляя последствиями предлагалось менять поведение.

В 1987 году Ивар Ловаас опубликовал исследование эффективности метода для лечения детей с аутизмом. Экспериментальная группа в данном исследовании получала от 20 до 40 часов поведенческой терапии в неделю по методу обучения дискретными пробами. Результаты исследования показали, что 47% участников экспериментальной группы после проведенной терапии больше не соответствовали диагностическим критериям расстройств аутистического спектра, то есть фактически диагноз был снят. Но, несмотря на впечатляющие данные, в дальнейшем ни в одном исследовании не удалось достичь подобных результатов.

Сегодня модель Ловааса (также известная как UCLA или DTT – метод обучения дискретными пробами) – наиболее используемая разновидность поведенческой терапии при расстройствах аутистического спектра. DTT наиболее эффективно и быстро способствует развитию познавательных и учебных навыков, учебного поведения. Часто с данной моделью ассоциируют поведенческую терапию в целом.

PRT (Pivotal Response Treatment). Тренинг ключевых навыков или Тренинг ключевых реакций

PRT был создан в 1970-х годах доктором Робертом Когелем и доктором Линн Керн Когел в Калифорнийском университете Санта-Барбары. Тренинг нацелен на улучшение социальных и коммуникативных навыков у детей с РАС, что вызывает положительные изменения в остальных сферах развития. PRT чаще всего используется для развития речи, социальных, коммуникативных, учебных навыков, обучения языку, снижению стереотипного поведения.

Исследования показали эффективность тренинга при лечении аутизма у детей дошкольного, младшего и среднего школьного возраста. Воздействие осуществляется в естественной среде и проходит преимущественно в игровой форме, что способствует более быстрому распространению новых навыков в повседневной жизни.

ESDM (Early Start Denver Model). Денверская модель раннего вмешательства

Воздействие в рамках этого направления проводится обученными специалистами и родителями во время естественной игры, ежедневной деятельности ребенка. Этот подход ориентирован на социальные отношения, активное включение в работу родителей, членов семьи.

Денверская модель раннего вмешательства направлена на развитие социальных, эмоциональных, когнитивных, языковых навыков. Терапия носит индивидуальный характер и адаптируется под конкретного малыша.

Терапия сенсорной интеграцией (Сенсорная интеграция)

По данным исследований, особенности восприятия окружающей действительности (сенсорной обработки) встречаются у 60-80% детей с аутизмом и иногда описывается, как один из симптомов данного заболевания. В 2013 году в DSM-5 (обновленная версия диагностического руководства Американской психиатрической ассоциации) сенсорные особенности были официально включены в диагностику аутизма и описывались как: "Гипер- или гипореактивность к сенсорной информации или необычные интересы в сенсорных аспектах окружающей среды". К примеру, очевидное безразличие к боли/температуре, неблагоприятная реакция на определенные звуки или текстуры, повышенная чувствительность к запахам или тактильным ощущениям. Дисфункции сенсорной интеграции значительно осложняют повседневную реальность и часто препятствуют социальной адаптации детей с диагнозом РАС. Метод сенсорной интеграции способствует нормализации сенсорной чувствительности, повышению качества жизни.

Сенсорная обработка включает в себя восприятие реальности через органы чувств (прикосновение, движение, обоняние, вкус, зрение и слух), обработку этой информации мозгом, формирование адекватного ответа или реакции. У большинства людей этот процесс происходит автоматически. Однако люди, страдающие расстройством сенсорной обработки, часто воспринимают данную информацию иначе. Например, некоторые пациенты с аутизмом описывают состояния постоянной сенсорной перегрузки или же острой нехватки определенных ощущений, что провоцирует их на аутостимулирующее стереотипное поведение и может затруднять развитие познавательной сферы.

Сенсорная интеграция – это форма эрготерапии (от лат. ergon – труд, занятие, и греческого therapia – лечение, т.е. это исцеление через деятельность) и она осуществляется специально обученными специалистами. В Центре им. Г.Е.Сухаревой ДЗМ сенсорная интеграция реализуется в рамках различных занятий, в частности, нейропсихологической коррекции и песочной терапии.

Сенсорная интеграция представляет собой определенные воздействия, которые помогают ребенку адекватным образом реагировать на свет, звук, осязание, запахи и другие ощущения. Этот метод можно назвать своеобразной "подготовкой почвы" для обучающих коррекционных занятий. Результат – улучшение концентрации внимания, поведения, снижение тревожности, что делает ребенка более продуктивным в ситуациях обучения.

В рамках данного подхода активно используются:

• коррекционные занятия, включающие применение сенсорных и двигательных действий, игр, оборудования (например, качание, массаж, двигательные упражнения, различная сенсорная стимуляция);
• использование дополнительных приспособлений, таких как ношение берушей для ушей или шумоподавляющих наушников, использование массажных щеток, сенсорных игрушек;
• программы сенсорной "диеты", в которые входят индивидуальные приемы, направленные на работу с сенсорными особенностями (например, использование кресла-качалки, утяжеленного одеяла), определенные физические упражнения и материалы (музыкальные игрушки, игрушки-антистресс и пр.);
• модификация окружающей среды, например, изменения освещения в учебном классе, дополнительная шумоизоляция помещений.

В долгосрочной перспективе данное направление может улучшить адаптацию, помочь детям стать более функциональными дома, в детском саду, школе. Сенсорная интеграция может быть рекомендована в качестве дополнительного метода терапии при аутизме, а также в виде элемента в рамках ABA-терапии.

Музыкальная терапия

Музыкальная терапия – это проверенная временем и практикой безопасная методика, использующая музыкальное взаимодействие для помощи людям с широким спектром когнитивных, эмоциональных проблем и улучшения их способности к адаптации. Музыкальная терапия позволяет снизить уровень тревоги, развить когнитивные, моторные, речевые, коммуникативные навыки, что способствует общему повышению качества жизни. Важно отметить, что музыкотерапия – это не то же самое, что обучение игре на музыкальных инструментах. Специалист использует музыкальные инструменты только как средство, помогающее лучше установить контакт и уменьшить уровень тревожности. Музыка выступает как дополнительное средство коммуникации для ребят, которые испытывают трудности при использовании речи и с трудом понимают социальное взаимодействие.

Существуют предварительные статистические данные о том, что музыкальная терапия позволяет улучшить навыки социального взаимодействия, вербальной и невербальной коммуникации у детей с расстройствами аутистического спектра. Данное направление может быть рекомендовано в качестве дополнительного метода.

Игровая терапия

Игровая терапия при аутизме используется для развития коммуникации и социальных навыков. Много общего с игровой терапией имеет терапия Floortime (DIR Floortime), которая используется для развития личности пациента в процессе игрового взаимодействия. Она основана на модели DIR®, разработанной доктором Стэнли Гринспеном и его коллегами.

D (Developmental) – уровень эмоционального развития.

I (Individual Differences) – индивидуальные особенности.

R (Relationship-Based) – построение и развитие отношений.

Идея Floortime состоит в естественном взаимодействии взрослого и ребенка, создании безопасной, эмоционально комфортной среды, способствующей развитию коммуникативных, социальных навыков и мышления. Процессом игры и любой другой деятельности руководит ребенок, а взрослые "следуют" за ним. Главная цель терапии – создание фундамента для здорового и естественного развития малыша. Важная роль при реализации данного направления уделяется работе с родителями, обучению их грамотному взаимодействию с собственным ребенком.

В процессе работы специалисты преследуют три основные задачи:

• "следование" за ребенком;
• использование его естественных интересов;
• формирование мотивации к пребыванию в отношениях с окружающим миром и другими людьми.

Уровень доказанности Floortime-терапии на данный момент недостаточный. Однако, она может быть рекомендована как дополнительный вспомогательный метод в терапии детей с аутизмом.